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陈柳钦:新型农村合作医疗制度的规范和完善

陈柳钦陈柳钦 08月09日 09:36 发布于[财经杂谈]
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陈柳钦,教授,著名学者,产业经济、城市经济、能源经济、林业经济和金融问题专家。历任人民日报社《中国能源报》社评论部主任,中国能源经济研究院副院长、首席研究员,人民日报社《中国城市报》社副总编辑,中国城市管理研究院院长、研究员。现为钦点智库理事长。

  一、我国农村合作医疗的发展历程

  我国的农村合作医疗发端于1952年,东北地区的一些农民以合伙集资方式兴办了村保健站,这是农民以合伙集资来分担部分医药费用的创举,这一事物便被认定为合作医疗制度的雏形(卫生部医政司,1997)。1955年,山西省高平县采取社员出“保健费”与生产合作社公益金补助相结合的办法建起了传统意义上的合作医疗,对在本社保健站就诊的社员给予药品价格的优惠,这就是后来人民公社时期推广普及的合作医疗制度的原型,其性质是由生产大队和个人共同出资购买基本医疗服务,实行健康人群和患病人群之间分担医药费用的一种互助形式。1956年,全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》中规定,合作社对于因公负伤或因公致病的社员要负责医疗,并且要酌量给以劳动日作为补助,从而正式赋予集体介入农村社会成员疾病医疗的责任。从此,合作医疗便成为我国政府在农村实施医疗卫生工作的一项基本制度。到1962年,合作医疗在全国农村的覆盖率已接近50%。1965年6月26日,毛泽东主席发出著名的“6.26指示”,号召“把医疗卫生的重点放到农村去”。1968年,毛泽东主席在批示推广湖北省长阳县乐园公社创办合作医疗的经验,发表了“合作医疗好”的指示,掀起了新一轮兴办农村合作医疗的高潮,使农村合作医疗迅速发展并大面积普及。据1979年的统计,全国89%的生产大队实行了合作医疗,在很大程度上解决了农民基本医疗卫生的供给问题,同“农村三级卫生网”、“赤脚医生”一起被称为农村健康事业的“三大支柱”。这项我国政府付出巨大力量建立的解决农村卫生问题的富有“中国特色”的制度安排,被世界银行的专家称为“卫生革命”,广大农民的基本医疗保障得到了较好的解决。农村合作医疗不仅在国内受到农民群众的欢迎,而且在国际上也得到了好评。1974年5月,在第27届世界卫生大会上,中国农村合作医疗受到第三世界国家的普遍关注,引起了许多国家的极大兴趣。世界银行和世界卫生组织把中国农村合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。联合国妇女儿童基金会在1980—1981年年报中称:“中国的赤脚医生制度在落后的农村地区提供了初级护理,为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样板。”①

  事实上,计划经济时代的合作医疗制度是符合当时我国国情的一项有创新、有成效的合作医疗制度,它促进了中国卫生状况的显著改善和居民期望寿命的显著增加。1950—1975年间,我国人均预期寿命从40岁提高到65岁。世界银行的考察报告认为“中国农村实行的合作医疗制度是发展中国家群体解决卫生经费的惟一范例”:“中国在占80%人口的农村地区发展了一个成功的基层卫生保健系统,向人民提供低费用和适宜的医疗保健技术服务,满足大多数人的基本卫生需求,这种模式很适合发展中国家的需要”,如果我们从理念上探寻传统农村合作医疗制度的成功经验,主要在于解决了筹资问题。因为,刚刚翻身得解放的农民对医疗卫生是最初级的要求,而高度统一的经济体制依靠集体经济的支撑,负责了所有的资金来源。

  但建立在农民集体经济制度的基础之上的合作医疗制度自身存在着许多缺陷:其一,经济力量薄弱,只能对农民的常见病、多发病给予一定的经济照顾,农民一旦患上疑难重病,医疗费用将对其本人及家庭造成重大威胁,合作医疗对此不能进行保障;其二,合作医疗一般以农村为单位,集资有限,承受经济风险能力小,缺少资金管理,免费项目过多,鼓励农民争相使用合作医疗基金,使有限的医疗基金很快被用尽;其三,家庭联产承包责任制后,集体经济明显衰落,合作医疗基金筹集非常困难,并且缺少组织基础。

  随着农村家庭联产承包责任制取代人民公社,集体经济解体,农村合作医疗失去了依托。同时,随着市场化程度的不断深入,农民的流动性增强,传统的社区合作显然不能满足农民的医疗卫生需求。城乡之间甚至农村内部收入差异的出现,使得人们对医疗卫生的需求也呈现出多元化的倾向,统一而初级的农村合作医疗制度自然不能满足这种多样化需求。没有根据医疗卫生特点而进行医疗卫生体制市场化改革,使得贫困的农民无法承受越来越重的医疗负担。因病致贫、因病返贫日趋严重,合作医疗名存实亡。曾经轰轰烈烈的农村合作医疗制度在大多数农村地区迅速崩溃。据1989年底统计,全国农村合作医疗的参与率仅剩4.8%,且大多数农村医疗卫生机构已经解体。

  农村合作医疗的萎缩,引起党和政府的高度重视。1990年6月,卫生部等五部委向国务院递交了《关于改革和加强农村医疗卫生工作的请示》,分析了农村合作医疗出现严重萎缩的主要原因,建议“把加强农村医疗卫生工作作为重点,提高到各级政府的议事日程”,要求各级领导“从卫生事业发展长远战略着眼,从当前农村卫生事业严重不足,城乡之间医疗卫生资源分布极不合理情况出发,通过整顿和深化改革,将农村卫生事业振兴起来,并把‘2000年人人享有卫生保健’作为农村卫生工作的目标”。① 1991年1月,国务院批转了该文件,要求各地参照执行。这是启动农村合作医疗新一轮改革的重要文件。但当时农村合作医疗基本解体,尚存的农村医疗室(站)也被个人承包经营,农村合作医疗改革依然困难重重。1997年5月,国务院批转了由卫生部等五部委提出的《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》,对农村合作医疗的性质、组织机构、队伍建设、医疗资金使用和管理监督等有关事项作了政策性规定。11月,卫生部发出《关于进一步推动合作医疗工作的通知》,要求各地做好合作医疗的宣传动员、管理培训、引导等工作。20世纪90年代虽有所恢复,在恢复与重建合作医疗制度“高潮”的1997年,合作医疗的覆盖率仅占全国行政村的17.00%,农村居民中参加合作医疗者仅为9.60%。如此之低的合作医疗的覆盖率使得我国90%的农村村民被排除在社会医疗保障制度之外,基本靠自费医疗,农村贫困人口看不起病,因病致贫、因病返贫的现象在逐渐增加,并成为困扰农民生活的一大问题。有病不治或者“小病拖、大病抗”就成了农民无奈的选择,农民的健康状况出现相对或绝对的恶化趋势,严重影响了农村经济的发展和农村社会的稳定。在2000年世界卫生组织对191个会员国进行的医疗卫生公平性评价中,中国排在倒数第4位,其中一个重要原因就是绝大多数农民享受不到医疗社会保障且缺少最基本的医疗条件。

  二、新型农村合作医疗制度的建立及其特点

  进入21世纪后,我国农民的生活水平大大提高,但城乡居民收入、卫生资源配置及社会保障水平等方面的差距却在逐步拉大,农民看病难、看病贵,因病致贫、返贫的现象十分突出。这不仅严重威胁广大农民的身体健康,而且也制约了农村发展。显然,解决好农民医疗卫生保障问题,不仅已成为尊重农民生存权的问题,更是构建社会主义和谐社会的必然要求。因而,建立新型农村医疗保障制度,成为党和政府面临的一件大事、急事。

  从2001年起,我国开始探索新型农村合作医疗制度。2001年5月24日,国务院办公厅转发国务院体改办等五部委联合提出的《关于农村卫生改革与发展的指导意见》(国办发〔2001〕39号),该《指导意见》要求:“地方各级人民政府要加强对合作医疗的组织领导。按照自愿量力、因地制宜、民办公助的原则,继续完善与发展合作医疗制度。合作医疗筹资以个人投入为主,集体扶持,政府适当支持,坚持财务公开和民主管理。提倡以县(市)为单位实行大病统筹,帮助农民抵御个人和家庭难以承担的大病风险。”虽然该《指导意见》在合作医疗的具体筹资政策上没有突破,缺乏政府的资金支持,同时也没有出台相应的配套文件,仍难以改变合作医疗的困境,但它为后来中央决定在全国逐步建立新农合制度做了必要的思想准备,奠定了坚实的基础。2002年10月29日,国务院召开了全国农村卫生工作会议,副总理李岚清在会上强调指出:“要在政府引导和支持下,以大病统筹为主,发展多种形式的农民互助合作医疗,重点对大额医疗费用或住院费用给予适当补助。要多渠道筹集资金,对农村贫困家庭实行医疗救助。”②2002年10月29日,中央下发《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发〔2002〕13号),提出“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”和“到2010年,新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”的目标,要求“各级政府要逐年增加卫生投入,增长幅度不低于同期财政经常性支出的增长幅度”①。这个《决定》的下发,拉开了我国新型农村合作医疗制度探索的序幕。2003年1月16日,国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》(国办发〔2003〕3号),该《意见》重点围绕开展新型农村合作医疗试点工作的重要性和艰巨性、目标任务、原则、做好宣传和引导、加强组织管理、选择试点县(市)、开展基线调查、确定筹资标准、完善资金收缴方式、合理设置统筹基金与家庭账户、合理确定补助标准、探索手续简便的报账方式、加强基金监管、努力改善农村卫生服务条件、加强农村药品质量和购销的监管等方面提出了具体的指导意见。要求“从2003年起,各省、自治区、直辖市至少要选择2~3个县(市)先行试点,取得经验后逐步推开。到2010年,实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标,减轻农民因疾病带来的经济负担,提高农民健康水准。”新型农村合作医疗制度的试点工作就此在全国各地陆续展开。

  新型农村合作医疗制度是一个在旧农村合作医疗制度逐渐退出后,旨在为解决占全国近2/3农村人口的医疗保障问题而设计的新型制度。这一制度由政府主导,农民自愿参加,并由政府、集体和个人多方筹资,实行社会统筹与个人账户相结合,但以大病统筹为主的模式。新型农村合作医疗是农民医疗保障的依托,为大病医疗提供了保障。2003年8月,湖南省长沙县金井镇伏岭村31岁的参合农民饶金美,因重度胎盘剥离,弥漫性血管内凝血,住湘雅医院救治,共花医药费2.8万元,出院后获得新型农村合作医疗补助1万元,成为当时长沙县第一个获得万元封顶补助的参合人。从2003年开始,千千万万个“饶金美”都享受到了新型农村合作医疗制度带来的好处,病有所医不再是广大农民的梦想,而变成了活生生的现实。

  从2003年开始试点工作以来,我国新型农村合作医疗的推进速度很快,特别是2006年1月卫生部等七部委联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》(以下简称《通知》)更是为新型农村合作医疗的进一步发展起到了重大的推动作用。

  从全国的试点情况来看,新型农村合作医疗与以往的合作医疗相比具有新的特点,主要体现在以下六个方面:(1)筹资机制相对完善,明确了个人、集体、政府的筹资责任,加大了中央和各级政府的支持力度。“新农合”在个人、集体、政府的筹资标准以及筹资方法上有明确的规定,尤其是明确了政府对农民的补助标准,政府的补助占了很大的比例,同时制定了各级政府补助资金的拨付程序,保证了政府补助资金的落实到位,使新型农村合作医疗制度获得了财政保障,农民个人缴费有了一定的激励。从2003年起,中央财政对中西部地区,除了市区以外,参加新型农村合作医疗的农民,每人每年按平均10元安排补助,地方财政对参加新型农村合作医疗的农民补助每年不低于10元。从2006年起,中央财政对中西部地区参加合作医疗农民的补助提高到20元,地方财政也相应提高补助标准,同时将中西部农业人口占多数的市辖区和东部部分省份困难地区的县(市)纳人中央财政补助范围。从2008年起,中央财政的补贴标准进一步提高到了40元,地方财政的补贴额也应不低于40元,农民缴费仍然为l0元。政府对参合农民的补助,也反映出政府的卫生补助重点从供方转向需方。政府对需方的补助,有利于增加农民对医疗卫生的可及性,促进农民对医疗卫生的利用,同时也为医疗机构带来收益。(2)突出以大病统筹为主。以往的合作医疗多是统筹规模小,筹资水平低,大多把保障的重点放在门诊或小病上,即“保小不保大”,或者“保医不保药”,保障程度不高,无法帮助农民抵御大病风险。新型合作医疗主要保“大”病,也适当保“小”病。主要目的是既要考虑到农民医疗需求的主要矛盾,着力点放在缓解大病致贫、返贫的突出问题上,即对农民大额医药费用或住院医药费用进行补助,保障水平明显提高。(3)强调农民自愿参加的原则,赋予农民知情、参与监管的权力。一般社会保险制度以自然人为基本单位,实行强制性参加的原则,但由于历史的原因,农民缺乏对合作医疗制度的信任感,采取强制性措施可能造成更多的问题,所以新型农村合作医疗制度采取了政府引导、以农民自愿为主的参加方式,还通过吸收农民代表参加管理委员会及监管委员会、经办机构定期公开报销制度及其运行情况等方法,赋予农民知情、参与监管的权力,提高了制度的公开、公平和公正性。(4)提高了统筹层次。传统合作医疗大多数以生产大队(相当于现在的行政村)为基本统筹单位,覆盖人群过少,只能具备很低的门诊补偿能力。按照大数定律法则,新型农村合作医疗的统筹层次由乡或村为单位向以县为单位统筹过渡。“新农合”以县为统筹单位,扩大了统筹范围,增加了参合人数,提高了合作医疗基金规模,增强了合作医疗的抗风险能力。避免了“小”病拖,“大”病抗现象。(5)由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监管机构。经办机构和监管机构所需工作经费由地方政府承担,不得挤占、挪用合作医疗基金,这体现了新型农村合作医疗制度是政府公共事物管理的职责之一。加强了领导、管理和监督,克服了以往管理松散和粗放的不足。(6)建立了配套医疗救助制度。通过民政、扶贫部门资助贫困农民参加新型合作医疗,照顾了贫困人口的特殊情况。各级政府配套建立医疗救助制度,资助特殊困难人员参加并享受合作医疗,这是对合作医疗制度的一种支撑条件。中国农村因病致贫、因病返贫问题的解决,要靠多种途径、多种办法相互协调,不能“单打一”,农民救助的参与,无疑更有利于贫困农民的就医困难。

  三、新型农村合作医疗制度取得的初步成效

  自2003年新型农村合作医疗试点工作开展以来,在为部分农民提供最基本的医疗保障方面,新型农村合作医疗已经取得了初步的成效:

   1、覆盖面不断扩大。自2004年以来,全国开展新型农村合作医疗的县(市、区)、参加新型农村合作医疗的人口以及参合率稳步上升(见表1)。到2007年底,全国开展新型农村合作医疗的县(市、区)已达2451个,全国参加新型农村合作医疗的人口达到7.26亿人,参合率为86.20%。到2008年底,全国已有2729个县(市、区)建立了新型农村合作医疗制度,覆盖了全国所有含农业人口的县(市、区),参合农民8.15亿人,参合率91.5%,提前两年完成了中央确定的全面覆盖目标。

  2、筹资水平稳步提高。从2003年到2008年,参合农民人均筹资标准由30元提高到100元,其中,各级政府人均补助80元,个人人均缴费20元;中央财政对中西部参合农民的人均补助标准从10元提高到40元,并对东部省份参合农民也给予一定补助;全国新型农村合作医疗基金规模从40亿元提高到700多亿元。

   3、农民受益不断增加。截至2008年底,全国累计有15亿人次享受到新型农村合作医疗补偿,共补偿资金1253亿元,其中,住院补偿1.1亿人次,补偿资金1014亿元,有11.9亿人次享受到门诊医疗补偿,对2亿人进行了健康体检。参合农民次均住院补偿金额从试点初期的690元提高到2008年的1066元,实际住院补偿比从24.7%提高到38%,有效地减轻了农民的疾病经济负担。

  4、新型农村合作医疗制度框架和运行机制不断完善。各地逐步建立并完善了由政府领导,卫生部门主管,相关部门配合,经办机构运作,医疗机构服务,农民群众参与的管理运行机制;建立了以家庭为单位自愿参加,以县(市、区)为单位统筹,个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制;建立了全国统一规范的基金管理制度以及农民等有关各方参与的以基金运行、审核报付为核心的监管制度;建立了与新型农村合作医疗制度相衔接的医疗救助制度。

  应该看到,政府主导的新型农村合作医疗制度意义非常重大,在短短的5-6年的时间里,新型农村合作医疗的实施使得农民看病就医问题得到了一定的改善。通过大病统筹制度,一部分得大病的农民享受到“新型农村合作医疗”带来的实惠,看病就医率有所上升,医疗负担有所减轻,因病致贫、因病返贫的情况有所缓解。这是历史性的进步。实践证明,新型农村合作医疗制度符合我国国情,符合农村经济发展水平,与农民经济承受能力和医疗服务需求基本适应,在减轻农民医疗负担、缓解因病致贫和返贫状况、保障农民健康方面发挥了重要作用,是我国农村卫生改革发展的重大制度创新和现阶段农民基本医疗保障的重要实现形式。

  四、新型农村合作医疗制度全面推进中存在的突出问题

  1、农民参合积极性有待进一步提高。新型农村合作医疗制度采取的是“大数法则”,即参加的人越多,保障水平越高;参合率越高,基金的“蛋糕”就越大,农民受益面也就越广。但在目前的条件下,如果让农民自觉自愿地缴费,困难也比较大。农民对农村新型合作医疗的认识和信任程度不高,对参保不够积极。(1)农民是理性的经济人,是否愿意支付成本参合主要取决于他的预期收益,根据科尔曼的理性选择理论,行动者可以利用自己控制的与自身无益或益处不大的资源与他人交换,期待获得更多的资源,由于改革开放以来,农村其他社会事务中的种种失误和反复,甚至生产经营中损害农民利益的事件,使得农民变得怀疑和谨慎,不愿意轻易失去自己的血汗钱,从而产生了理性农民在参合中的“不理性行为”。(2)农民患病后医疗费用补偿流程长、往返次数多、报销成本高等都制约着农民的参合积极性。据研究,补偿比低于20.00%对参保人没有刺激作用,而现实中有的地方参合补偿比仅为15.00%。(3)大部分农民缺乏风险意识,自我保健观念薄弱。他们存在着“小病能扛,大病没那容易恰巧碰到我”的侥幸心理,不想没病先交钱,尤其年轻人是最不愿意参加合作医疗的。(4)参保机制中倡导的自愿参加原则违背了社会保险的强制性原则,使得那些受益概率高的老弱病残者积极参合,而身体条件好、患病可能小的农民却不愿参合。(5)参保机制的设计没有充分考虑农村家庭结构日趋小型化,子女婚后多数与父母分居、单立门户的现实情况,导致以户为单位参合的规定不仅不能很好地发挥抑制逆向选择的作用,反而减少青年农民家庭参合的可能性。

  2、管理体制不健全,尚未适应工作需要。首先,在新型农村合作医疗办公室工作人员的配备上,一般都是抽借卫生系统内部2~4人组成,有时还经常变动,加上财政未安排专项预算,卫生系统本身经费又比较紧张,因而从事该项工作的工作人员的积极性和责任心难以调动,从而对该项工作有所影响。其次,在机构设置上,部分乡镇采用“二合一”的方式,将新型农村合作医疗办公室设置在卫生院,致使医疗费用结报的真实性和基金使用的有效性难以保证。第三,在管理程序上,不仅手续繁琐,而且费事、费时、费力,从而影响了该项工作的效率和质量。

   3、新农合基金筹资成本大,补偿标准不尽合理,补偿能力有限。农村医疗保障制度与初级卫生保健一样,具有公共产品的特点,即具有消费上的非竞争性和非排他性,公共产品或准公共产品的性质决定其主要由政府组织生产和提供。目前新型农村合作医疗制度的筹资总额每人只有50元,筹资总额低,因而保障程度很低。首先,缺乏稳定高效的筹资渠道,筹资成本大。由于新农合筹资坚持自愿原则,每年筹资一次,受领导重视程度和农民认识水平的影响,组织宣传和经费交纳工作面广,难度大,成本高。每年的新农合筹资都需要“合管办”的工作人员挨家挨户的筹资,筹资成本相当高。基层卫生干部在合作医疗发动之初,为了达到上级规定的参合率,费尽了周折,在一些试点地区,合作医疗参合率达标甚至是一个一个谈出来的。这将对该制度的可持续与长期发展带来挑战。其次,补偿标准不合理。尽管在以收定支、收支平衡、略有节余原则下,各地结合实际和基金收支状况,对大额补助线、封顶线补助比例以及补助范围等适时作调整,使更加符合当地实际,更好为参合人服务。即便如此,新农合补偿能力有限,自费药品过多,起付线偏高,部分经济困难群众连起付线的钱也拿不起,有病也住不起医院,享受不到新农合补偿,与广大农民的期望相差较大。农民宁可在个体诊所处看病而不愿去大医院(指乡镇以上医院,下同)治病。第三,补偿能力有限。政府对新农合医疗机构的补偿比例,乡镇卫生院40%-60%,县级医疗机构为30%-50%,县外医院机构为40%-50%,补偿封顶线为10000元,超过自负。

   4、医疗监管难度系数较大。(1)医疗机构内部管理存在疏漏。大多数乡镇卫生院成立临时性机构,即合作医疗管理办公室,人员多为卫生部门内部调剂或暂时借用其他部门,无编制,而管理人员为兼职且偏少,缺乏经费保证,造成了工作上疲于应付、效率不高;医学文书管理不规范,病例书写不完整;基金管理存在潜在危险:一些试点县(市)的部分医院存在不合理用药,延长住院时间,克扣、拖欠补偿费用,冒名住院等问题;存在官僚作风:农民为了顺利报销医疗费用,给办事人员请客送礼,这就为定点医疗机构合作医疗办公室经办人员提供了“寻租”的便利。(2)医疗机构执业行为不规范。“上有政策,下有对策”,一些医疗机构针对新型农村合作医疗监管制度采取种种策略,以便于获得较多的经济利益。医疗作为一种特殊的技术性服务,医疗机构和医生掌握更多的信息,容易决定治疗患者的费用,有对患者采用最高收费标准的倾向。有的住、出院手续掌握不严,住院天数较长,次均费用较高;有的目录外用药超标,突出表现在县级以上定点医院超标严重。(3)医疗机构药价过高。现在“看病贵”反映在药品价格方面,主要存在的问题是一部分药品价格虚高,中间环节比较多,不合理的加价比较多。一些医院使用比较高价药品的现象比较普遍,而廉价的药品,生产企业不愿意生产,一些医疗机构也不愿意使用,结果就造成了广大人民群众医药方面不合理负担比较沉重。据反映,一些药品按规定进行报销,扣除补偿部分,农民的实际花费比药品超市的价格还高。(4)医疗监管法规不完善。目前,对农村合作医疗制度的监管尚无专门的法律,依靠各地自行制定的管理办法进行监管显得力不从心,特别是当前对于省、市定点医疗机构的资格认定和管理办法还不完善各县区合作医疗管理机构对省级医疗机构以及县外非定点医疗机构费用无法控制。(5)卫生部门拥有双重角色。作为新型农村合作医疗的主管部门,卫生部门既是农村卫生服务系统的管理者,又是农村卫生保障系统的管理者,它既代表购买卫生服务的农民,又因种种原因不得不考虑卫生服务提供者的利益,导致新型农村合作医疗管理办公室处于两难境地,不利于充分发挥其监管职能。

  5、立法滞后,政策不过硬。近几年来,国家比较重视合作医疗建设,在众多决议、会议中强调要积极发展和完善合作医疗,也专门转发过卫生部门等部门的文件,提出了加强合作医疗工作的意见,要求在进一步深化对合作医疗重要性的认识,本着“自愿、适度、受益”的原则举办合作医疗。这是在当前形势下举办合作医疗的基本方针。但是,一般性的文件和会议要求,缺乏法律约束力,很容易与有关政策发生冲撞。由于国家还没有把新农合纳入强制实施的法律范畴,新农合的法律地位不能得到确认,因而在部门认识上有时难以取得共识,在举办形式上,难以摆脱在低水平、低层次上运行。为了统一思想,加大工作力度,许多地方都把这项工作作为“一把手”工程,采取签订责任书的形式,与有关人员的工作实绩考核挂钩,以此促进基层干部参与合作医疗的组织发动和实施。但是这种行政措施容易受到宏观政策变化、领导人变更、地方中心工作调整的影响,随意性较大。另外,新农合实施过程中,农民、医疗机构和政府三方之间无法建立契约(合同)关系,当农民权益受到侵害时,申诉无门,也影响了农民参加的积极性。

   6、缺乏合理的人才机制,卫生服务人员素质不高。农村医疗人才匮乏已经成为阻碍新型农村合作医疗长期安全运行的一大隐患。大多数乡镇卫生院因为资金不足,条件差,工资低而无法引进专业卫生人才,没有合理的人才机制,人才来了也留不住。人才数量不足,质量不高,结构老化等困境一直无法缓解,且有愈演愈烈的趋势。由于近几年交通等公用事业不断发展,进城求医日益便捷,也更为普遍。县城医疗机构需求也随之增加。在这种背景下,受县城相对优越的物质条件和发展环境吸引,农村原本有限的高学历、高水平的卫生人才纷纷向县城流动。在实地走访过程中,一些县城即使最大的县医院也无研究生及以上学历的医生,而有些乡镇医院连一名本科以上学历的执业医师也没有。绝大部分学历相对较高、医术相对好的医生都已经离开乡镇医院进入县级医疗机构或去东部地区工作。而且这一状况仍时有发生,每年都有医院的青年医疗技术骨干跳槽离开医院。因此很多农村基层医疗机构陷入“缺人才——经营困难——更缺人才”的恶性循环。

  五、规范和完善新型农村合作医疗制度的对策

  党的十七届三中全会于2008年10月9日至12日在北京举行。在新形势下推进农村改革发展的进程中,十七届三中全会《中共中央关于推进农村改革发展若干重大问题的决定》从基本医疗卫生服务尽快惠及全体农民的总体目标出发,对“巩固和发展新型农村合作医疗制度”提出了新的要求,为使广大农民“病有所医”明确了具体方向。2009年4月6日,中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》正式发布。《意见》提出了“有效减轻居民就医费用负担,切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标,以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。新医改方案能否使广大农民享受到更好的医疗条件和就医补偿,从而打消农民消费的后顾之忧,成为医改方案农村卫生发展方面的焦点。

  在今后,新型农村合作医疗制度的规范与完善,需要从几个方面着手:

  1、加强管理机构和管理服务能力建设。一是健全新型农村合作医疗管理机构设置。在县(区)、乡(镇)独立设置新型农村合作医疗管理经办机构,根据业务需要设置各职能科室。二是明确人员编制,加强人员培训。建立专门的培养项目,源源不断地为新型农村合作医疗输送管理人才。三是明确办公经费来源及各项经费标准。确保经费及时、足额到位。四是健全新型农村合作医疗经办机构运行机制。以维护新型农村合作医疗经办机构公益服务性质为核心,逐步建立规范、科学、高效、有序的新型农村合作医疗经办机构运行机制。六是建设建立实用共享的新型农村合作医疗信息管理系统。要使参合人员信息、费用明细、报补信息、药品及医疗服务价格信息等实现实时交换、更新和共享,使新型农村合作医疗工作“管理科学、操作规范、监督有力、报销便捷,信息共享”管理体制的确立和管理能力的建设。

  2、扩大筹资渠道,建立长效机制。在遵循农民自愿参加新型农村合作医疗原则下,保证筹资的稳定性,政府部门可以充分发挥职能,明确政府职责,规范政府投入,确定社会化多元筹资渠道,努力扩大资金来源,完善以政府资助为主的多方筹资体系,建立出资额稳定增长机制。温总理在2009年政府工作报告中提到今后三年各级政府拟投入8500亿元,其中中央财政投入3318亿元,以保证医疗卫生体制改革的顺利推进。政府这么大手笔地支持医疗卫生体制改革,令人振奋。今后,各级政府要调整支出结构,强化预算约束,“保墒育苗”;要逐步优化扶持政策,加大投入力度,“强筋健骨”,探索建立和完善“新合医疗”持续发展的科学、合理、安全、受益、高效、方便的长效机制,使各级政府的投入做到制度化、长期化、分担比例合理化。同时,要建立高效的农民筹资机制。进一步加大宣传力度,培养农民的新农合主体意识。通过电视台、电台、报纸等媒体向农民宣传新农合的种种好处、参合的意义,这将大大提高农民的参合率。另外,要积极探索其他筹资渠道。鼓励发动企业、社会各界和先富起来的个体工商户等为合作医疗基金进行募捐;在集体经济发展较好的乡、村,提倡由集体代交参合资金;采取一些社会化、市场化的办法统筹或转移支付部分资金,充实合作医疗基金盘子,提高抗风险能力;等等。

   3、改善与外部的关系,形成良好的互动局面。新型农村合作医疗与医疗卫生服务机构(医院/卫生院)是两个相对独立的利益群体。可以说,新型农村合作医疗对医疗服务供给者行为的规范状况及医疗费用合理控制的状况,基本决定了新型农村合作医疗的运行状况和农民的受益状况。对医院行为的规范和控制是一个比较复杂的问题,如果解决得不好,将直接影响新型农村合作医疗的巩固和发展。从长远看,新型农村合作医疗还需要推进各项基本医疗保障制度间的有效衔接和协调发展,妥善解决农民工基本医疗保险问题,并适时发展多种形式的农村医疗互助活动和面向农民需求的商业健康保险。若新型农村合作医疗与其他各项基本医疗保障制度不能实现紧密衔接,贫困农民肯定会较少地利用卫生服务。事实上,至今还有不少地方存在这一问题。研究并提出有效的衔接方式,保证贫困农民公平地享受基本医疗服务,也是完善新型农村合作医疗的任务。

  4、尽快建立城乡一体的医疗保障制度和管理制度。十七届三中全会对当前我国社会有一个基本判断:我国已“进入着力破除城乡二元结构、形成城乡经济社会发展一体化新格局的重要时期”。新型农村合作医疗制度在投资水平和待遇水平等方面与城镇职工和居民仍然存在着制度设计上的差异,存在着一定的不公平因素;且由多部门管理,各自为政,协调困难、效率低下,资源浪费,加大了制度的运行成本;随着我国改革开放不断走向深入和城市化速度的加快,农村人口向城市流动的速度也在加快,这种二元结构的医疗保障制度和管理不能满足城乡流动人口的医疗保障需求,所以还必须解决“新型农村合作医疗”的保障水平与城市居民医疗保障接轨的问题。因此,为了落实科学发展观“城乡统筹”的要求,推进城乡基本公共服务均等化,体现医疗公共产品的公平性,必须尽快打破城乡二元结构的医疗保障制度,建立城乡一体的医疗保障体系。

  5、强化新型农村合作医疗监管,提高管理效率。加强监管是壮大新型农村合作医疗的必然选择。(1)真正发挥监督委员会的实质性监督作用。按照国务院文件精神“县级人民政府可根据本地实际,成立由相关政府部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会,定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况”。各地在成立管理委员会的同时,都成立了监督委员会。然而实际上,在一些地方两个委员会的主任都是由县(市)长兼任,且多名成员交叉任职,还存在同一个部门的一、二把手分别在两个委员会任职情况。因此,必须遵循管理与监督分开原则,改变监督委员会与管理委员会的组成人员交叉任职现象,使其真正发挥实质性监督作用。(2)利用多种形式,发挥多种监督主体的监督作用。一是保障参合农民的知情权。重点是落实“三级四地公示制度”,即在县、乡镇政府、村委会、定点医院等的公开栏上,定期向社会公布基金的收支和使用情况,接受群众监督,确保参合农民的知情权和监督权。二是把人大监督、审计监督、内部监督、媒体监督和群众监督有机结合起来,发挥各自优势,对合作医疗进行全方位的监督。三是可以积极组建新农合协会,发挥协会的监督作用。把农民组织起来,提高农民的组织化程度,是新农村建设的重要任务。既可以组建参合农民协会直接参与监管,也可以引导自治作用发挥较好的村委会或其他类型的农民合作组织参与监管。(3)建立有效的监管机制。在监管主体上,应遵循基于规则、机构独立、与被监管者保持距离这些现代监管体制的核心特征,设立一个中立的监管机构。该机构的运行全部依赖于公共财政资源的支持。在监管内容方面,应该建立全面的而不是单一的监管体系,主要包括准入监管、质量监管、价格监管、公共补贴监管、不分配利润政策监管等。

  6、加快相关立法,确保新型农村医疗保障制度政策的稳定性。农村合作医疗是社会保障的重要组成部分.为了保证其顺利实施.必须通过立法的形式予以保障和规范。在西方各国建立社会保障制度的过程中,都是坚持立法先行的原则,像德国、英国这些医疗保障制度比较完善的国家,早就有相关法律予以支持。瑞典、日本、美国等国家也都进行了系统的相关立法。但由于我国特殊的国情,我国的社会保障建设也是按照中国改革“摸着石头过河”的观念进行的,同样我们的新型农村合作医疗制度建设也是采取了渐进式的方法推行,但在已经经过了几年的试点阶段后,新型农村合作医疗也应当努力进入立法阶段,目前新型农村合作医疗建设的依据只是国务院发布的“决定”等文件、部委的规范性法律文件和各地方制定的实施方案等,层次不高,权威性不够。合作医疗的发展只能靠下级政府对上级政府的“惯性服从”和某些领导个人的重视程度来维系制度的延续。

  因此,要通过立法形式,明确新型农村合作医疗制度的性质和地位,这关系到整个经济的发展和社会的稳定。通过各种形式的立法,增强利益相关主体的责任,保护各方权益,避免随意性,保障制度的正常运行、管理、监督和规范机制,进而从法律上为基金的安全和有效运行提供保证,体现制度的严肃性、权威性和规范性。新型农村合作医疗法律制度有着广泛的内容,其体系的设计是系统而完整的。但是鉴于当前新型农村合作医疗制度还处于试点阶段,其具体立法应是分步骤进行的。先地方后中央,在中央统一法律出台条件还不成熟时,可发挥地方立法的积极性,让地方根据本地情况及时制定地方法规,可避免医疗保险制度建立过程中无法可依的混乱局面。国务院在适当的时候要出台新型农村合作医疗实施条例,在此基础上,全国人大待立法条件成熟时制定《农村合作医疗法》,使新型农村合作医疗真正纳入法制的轨道。

  7、加强新农合人力资源建设,重视乡镇卫生院人才培养。鉴于基层医疗机构高素质人才的严重短缺,目前当务之急就是要通过各种途径和渠道,加快农村卫生人才的培养,完善基层医疗机构的人才建设机制。要不断加大农村卫生人才培养的力度,有计划的分批对乡镇卫生院的卫技人员进行技能培训,充分利用专业院校和条件好的医院的培训资源,实行集中培训和进修相结合,培养符合农村需要的医护人员;鼓励开展县、乡、村卫生机构的纵向业务合作,提高乡村卫生机构的服务能力和服务水平。坚持城市医院对口支援农村卫生单位的制度,严格执行城市医务人员在晋级前必须到农村服务一年的规定。同时,有关部门应积极研究解决乡镇卫生院和村卫生室卫生技术人员的编制、职工的工资待遇问题,在政策上给予倾斜,引导大中专毕业生到农村基层工作,使乡镇卫生院人才进得去,留得住,为广大农民群众提供优质的医疗卫生服务。(文章转自中国井冈山干部学院学报》2009年第05期

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